Bitte benützen Sie dieses Formular, um online Behandlungsgutscheine zu bestellen. Drücken Sie am Schluss den "Senden-Button" am Ende des Formulares. Sie können die Gutscheine, falls es eilt, auch telefonisch bestellen und anschliessend gleich abholen.
(Die mit * gekennzeichneten Felder müssen unbedingt ausgefüllt werden.)
(Bei Postzustellung wird eine zusätzliche Gebühr von Fr. 5.— verrechnet)
Ich brauche einen Einzahlungsschein: